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    ※サリバチェッカー検査をご希望の方は、メールアドレス宛てに、検査2日前からのお食事制限等の説明ファイルを送信させて頂きます

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    ご住所（資料郵送をご希望される場合） 任意

    郵便番号 都道府県

    市区町村・番地

    建物名・部屋番号

    ※パンフレット冊子等の資料またはサプリメントのご郵送をご希望される方は送り先のご住所をご入力ください。

    どの検査をお考えですか？ 必須

    ご希望の検査予約日（日曜・月曜は休診日です）《第１希望》 任意

    ご希望の検査予約日（日曜・月曜は休診日です）《第２希望》 任意

    ご希望の検査予約日（日曜・月曜は休診日です）《第３希望》 任意


    ※検査受付曜日は(火)～(土)となりますが、免疫機能検査のみ(土)はお受けになれません。
    ※サリバチェッカーは検査2日前から豆類・ナッツ類・貝類の食事制限が必要になり、当日朝食はとらずにご来院いただきます。

    ご希望のサプリメント《１種類目》 任意

    ご希望のサプリメント《２種類目》 任意

    ご希望のサプリメント《３種類目》 任意


    ※再診以降の方はヘルシーパス社の各種サプリメント処方をご郵送可能です。
    ※「5-ALA」は当院を受診したことがない方でもご郵送可能です。
    ※ご希望のサプリメントを確認後、当院指定の銀行口座へお振込みのご案内をさせて頂きます。

    ご相談・お問い合わせ内容 必須

    個人情報保護方針について 必須

    当院では、個人情報保護を適切に行うため、下記の利用目的の範囲内でのみ個人情報を取り扱います。

    医療提供

    • 当院での医療サービスの提供

    • 他の病院、診療所、助産所、薬局、訪問看護ステーション、介護サービス事業者等との連携

    • 他の医療機関等からの照会への回答

    • 患者様の診療のため、外部の医師等の意見・助言を求める場合

    • 検体検査業務の委託その他の業務委託

    • ご家族等への病状説明

    • その他、患者様への医療提供に関する利用

    診療費請求のための事務

    • 医療・介護・労災保険、公費負担医療に関する事務およびその委託

    • 審査支払機関へのレセプトの提出

    • 審査支払機関又は保険者からの照会への回答

    • 公費負担医療に関する行政機関等へのレセプトの提出、照会への回答

    • その他、医療・介護・労災保険、および公費負担医療に関する診療費請求のための利用

    当院の管理運営業務

    • 会計・経理

    • 医療事故等の報告

    • 当該患者様の医療サービスの向上

    • その他、当院の管理運営業務に関する利用

    • 企業等から委託を受けて行う健康診断等における企業等への結果通知

    • 医師賠償責任保険の医療に関する専門の団体、保険会社等への相談又は届出等

    • 医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料

    • 当院内において行われる医療実習への協力

    • 医療の質の向上を目的とした当院内での症例研究

    • 外部監査機関への情報提供